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1) Présentation

Nom :
Prénom :
Classe :
Email :
Email de l'enseignant :


2) Identification du chantier

Image de la photo :

Nature des travaux :
Invervenant :
Activité :
Date de début :
Date de fin :
Plage horaire :
Domaine : RéseauxQuartiersZones d'activitésBâtiments (résidentiels, tertiaires et industriels), IndustrieInfrastructuresSystèmes énergétiques autonomes et embarqués
Risques potentiels : ElectriquesPneumatiqueHydrauliqueMécanique
Autre risque :

3) Situation actuelle de l'équipement (à compléter par l'exécutant) :

L'équipement est : En productionA l'arrêt

Sous tensionHors tension

Non consignéConsignation totaleConsignation partielle
Présence de pièces nues sous tension : NonOui
Si oui, préciser
Suppression du voisinage par : ConsignationMise hors de portée par nappe isolante
Autres risques :


4) Bilan de l'intervention (à compléter par l'éxécutant) :

Heure de début :
Heure de fin :
Nature réel des travaux réalisés :
Outillages utilisés :  TournevisPince coupantePerceusedénude câbleCutterMarteauScieCoupe câblePince platePince à sertirClés platesClés à pipesclés 6 pansClé à moletteVATVoltmètreLampe portablerallonge électriquepince ampèremétriqueTesteur d'installationNiveautélémètrefer à soudervisseuseperçeuseEchelleGants isolantsGants de protection